접수번호		접수일자	2016년 월 일

『인프라 연계 기술사업화』과제 지원신청서

『인프라 연계 기술사업화』과제 지원신청서

▢ 신청기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		기 업 구 분
	주 소 지
담당자	성명/직급		Telephone
	e-mail		Mobilephone

▢ 과제개요

과 제 명
수 행 기 간	2016년 2월 22일 ~ 2016년 5월 21일 (3개월)
제 품 명

▢ 지원신청

지 원 금 (부가가치세 제외)	정부지원금			원	(		%)
	민간부담금			원	(		%)
	합 계			원	(		%)
지원 신청분야	■ 개발ㆍ제작(필수)		□ 인증획득
	□ 기술도입		□ 마케팅

‘3D융합기술지원센터 구축’사업의 『인프라 연계 기술사업화』과제 지원 대상 선정을 위한 신청서를 제출합니다.

2016년      월     일

(기업명)	대 표		□

경북대학교 3D융합기술지원센터장 귀하

Ⅰ.신청기업 정보

▢ 일반현황

상 호		대 표 자 명
Homepage
주생산품
업 종		업 태
자 본 금				원

▢ 매출현황

해 당 년 도	2014년		2015년
매 출 액		원		원
수 출 액		달러		달러
근로자수		명		명

※ 2015년 매출액이 확정되지 않은 기업은 추정액(추정재무제표상 금액)을 기입

▢ 기술 및 사업화 지원을 통한 정부지원금 수혜 실적

지 원 사 업 명	지원 기관	수행 분야	결 과	지원 금액 (정부지원금)
					백만원
					백만원
					백만원

Ⅱ. 신청기업 현황

가. 연혁 및 일반사항

본문은 개조식으로 작성하되, 글자 크기는 11포인트, 줄간격은 160%

(제출 시 이 문구 삭제)

나. 비전 및 핵심역량

다. 특이사항 (산업재산권, 개발기술성과, 상벌사항 등)

Ⅲ. 제품화 계획

가. 개발제품 개요

(1) 제 품 명 :

(2) 제품사양

(3) 제품소개 (기능, 특장점 등)

나. 개발제품의 시장성

다. 개발제품의 독창성과 경쟁력

라. 개발제품 시장진출 전략(마케팅 전략 등)

Ⅳ. 과제수행 계획

가. 과제개요

(1) 신청 분야 및 개요

구 분	분 야	수 행 개 요
제품화 지원	개발ㆍ제작 <필수 선택>
	인증획득
기술활용 지원	기술도입
	마케팅

(2) 신청 사유 및 지원 필요성

(3) 3D융합기술지원센터 구축 인프라 활용 계획

나. 세부수행계획

□ 제품화지원

(1) 개  요

분 야	수 행 계 획 요 약	비고
개발ㆍ제작 <필수 선택>
인증획득

(2) 추진목표 및 추진계획

(3) 지원결과 향후 활용 계획

□ 기술활용지원

(1) 개  요

분 야	수 행 계 획 요 약	비고
기술도입
마케팅

(2) 추진목표 및 추진계획

(3) 지원결과 향후 활용 계획

Ⅴ. 인력투입 계획

가. 담당책임자

성 명			주민등록번호			- 0******
소 속		직위				전화 (HP,팩스)	- - (010- - )
학 력 (대학교 이상)	졸업년도	학 교		전 공			학 위
주요업적	관 련 내 용				수행년도		지원기관

나. 담당인력

성명	직급	생년월일 (성별)	전공 및 최종학위				과제 담당역할
			학교	졸업 년도	전공	학위

Ⅵ. 사업비 사용 계획

가. 총 사업비 구성

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금		민간부담금 (현금)		합 계
금 액
구성비율		%		%	100	%

나. 지원 분야별 지원 규모

(단위 : 천원)

구 분	정부지원금		민간부담금 (현금)		금 액
개발ㆍ제작(필수)
인증획득
기술도입
마케팅
지식재산권	-
합 계
구성비율		%		%		%

다. 지원분야별 지원금 사용 세부 계획

(단위 : 천원)

지원분야	품목 및 내용	단 가	수량	합 계
개발ㆍ제작(필수)
인증획득
기술도입
마케팅
지식재산권 (민간부담금만 가능)

※ 산출 내역에 대한 증빙(견적서) 필히 첨부

Ⅶ. 기대성과

가. 정량적 성과

구 분	현재 상황		목표 성과 (종료 후 3개월 기준)
			수 치		비 율
고용창출	0	명		명		% 증가
국내외 인증획득	0	건		건		% 증가
시제품 제작	0	건		건		건 증가

나. 정성적 성과

내 용	기 대 정 도
	매우 기대	조금 기대	보통	없음	전혀 없음
◎
◎
◎
◎
◎

참 여 확 약 서

지원과제명	인프라 연계 기술사업화
지 원 분 야	■ 개발ㆍ제작(필수)	□ 인증획득
	□ 기술도입	□ 마케팅

『3D융합기술지원센터 구축』사업의 『인프라 연계 기술사업화』 지원을 신청한 폐사는 귀 기관에서 실시하는 지원 대상 기업 선정과정 및 선정결과에 존중하고, 평가결과에 이의를 제기하지 않으며, 지원 대상 기업으로 선정될 경우, 관련 규정 및 규칙을 준수하는 등 제반 사항에 적극 협조할 것을 확약합니다.

2016년    월      일

	대 표		□

경북대학교 3D융합기술지원센터장 귀하

정보 이용 동의서

경북대학교 3D융합기술지원센터는 『3D융합기술지원센터 구축』사업의 『인프라 연계 기술사업화』지원 대상 선정 및 관리를 위해 신청기업에 대해 아래의 정보를 수집하고 있으며, 수집된 정보는 해당 용도로만 이용하고 있습니다.

◎ 수집정보의 내용

- 기업정보 (사업자등록번호, 사업자명, 대표자명, 법인등록번호, 소재지,

전화번호 등)

- 기업현황 (매출액, 수출액, 근로자 수, 산업재산권 취득 현황, 제품 정보 등)

- 재무현황 (재무제표 상 기재 정보)

- 사업수행정보 (과제(사업) 수행 정보, 제재 대상 해당 여부 정보)

◎ 수집정보의 용도

- 선정평가, 협약체결, 사후관리 등 지원 사업과 관련된 용도로 이용

이에 폐사는 귀 기관이 수집된 정보를 해당 용도로 사용하는데 동의합니다.

2016년     월      일

	대 표		□

경북대학교 3D융합기술지원센터장 귀하

개인정보 이용 동의서

소속	성명	직위	생년월일	개인정보 수집·제공·이용 동의 (자필서명)

1. 본인은 경북대학교 3D융합기술지원센터가 『3D융합기술지원센터 구축』사업의 『인프라 연계 기술사업화』과제 추진과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타  사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 담당책임자와 담당연구원의 사업비 사용 및 과제수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

2. 본인은 지원기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

2016년     월      일

경북대학교 3D융합기술지원센터장 귀하